Подписной лист референдума Российской Федерации

Фамилия, имя и отчество

Дата (число, месяц, год) рождения

Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Приложение 1

к Федеральному конституционному закону

"О референдуме Российской Федерации"

Подписной лист референдума Российской Федерации

(наименование субъекта Российской Федерации, иностранного государства, где собираются подписи граждан Российской Федерации)

Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума Российской Федерации

Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума Российской Федерации

(Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума Российской Федерации по вопросу (вопросам):

Подписной лист удостоверяю:


(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего его органа), члена инициативной группы по проведению референдума, собиравшего подписи)

			(подпись и дата)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума

(фамилия, имя и отчество уполномоченного представителя инициативной группы по проведению референдума)

			(подпись и дата)